Silver Psychologie
st. Josephstraat 126 B
5017 GL Tilburg
Nederland
T.013 - 750 38 26
F.013 - 54 27 235
www.silverpsychologie.nl
Lid: NIP, VGCt, LVE, EMDR-vereniging
|
| Naam: (*) |
Het veld naam is verplicht, gelieve deze in te voeren. |
|
| Geslacht: (*) |
Gelieve een keuze te maken. |
|
| Burgerservicenummer: (*) |
Gelieve uw Burgerservicenummer op te geven. |
|
| Geboortedatum: (*) |
Gelieve uw geboortedatum in te vullen |
|
| Kinderen (*) |
Gelieve een keuze te maken |
|
|
Burgerlijke staat
Wie heeft het gezag over uw kind? |
Invalid Input
Invalid Input
Anders, nl Invalid Input
We zijn als psychologen wettelijk verplicht om bij onderzoek en behandeling bij kinderen
onder 16 jaar van wie de ouders gescheiden zijn, schriftelijke toestemming
te hebben van beide ouders. Wij verzoeken de ouder die het kind aanmeldt daarom om via
deze link het toestemmingsformulier te downloaden en te printen.
Zou u zo vriendelijk willen zijn het formulier voor toestemming te laten ondertekenen
door uw ex-partner en het ook zelf te ondertekenen en dit naar het op dit formulier
vermelde adres op te sturen. Uw kind wordt dan al wel op de dag van eerste aanmelding
op de wachtlijst gezet. Wij nodigen uw kind dan uit als het ondertekende toestemmingsformulier
is ontvangen. |
| |
| Telefoonnummer thuis: |
(geeft u dit a.u.b. alleen door als u het goed vindt dat u wij thuis bellen) |
| Telefoonnummer mobiel: |
|
|
| E-mailadres: |
Het opgegeven e-mailadres heeft niet het juiste format, gelieve dit te contoleren.(geeft u dit a.u.b. alleen door als wij dit mogen gebruiken) |
| Adres: |
Invalid Input |
|
| Postcode: |
Invalid Input |
|
| Plaats: |
Invalid Input |
|
| Verwijzer: |
Invalid Input
|
|
| Mijn verwijsbrief wordt verzorgd door: |
ongeldige invoer
Gelieve hier de naam van uw huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist op te geven.
Gelieve bij uw eerste afspraak uw verwijsbrief mee te brengen.
|
|
| Contact huisarts: |
Invalid Input
Gewoonlijk willen wij graag informatie uitwisselen uw huisarts met betrekking tot uw behandeling, bent u hiermee akkoord? |
|
| Huisarts: |
Invalid Input |
|
| Huisarts adres: |
Invalid Input |
|
Reeds onderzoek |
Heeft u reeds eerder een psychologisch onderzoek dan wel behandeling gehad?
Zo ja, waarvoor en met welk resultaat.
Gelieve een keuze te maken. |
| Zo ja, waarvoor en met welk resultaat |
Invalid Input |
|
| Zorgverzekeraar: |
Invalid Input |
|
| Bent u verzekerd bij zorgverzekeraar Achmea? |
Gelieve een keuze te maken |
|
| |
In overleg met Achmea werken wij aan optimale zorg door de resultaten van onze
behandeling te laten meten met behulp van een korte vragenlijst voorafgaand aan
de behandeling en na afronding van de behandeling. Deze vragenlijst wordt anoniem
verwerkt en is dan ook niet door de zorgverzekeraar aan u persoonlijk te koppelen.
Bent u bereid deze vragenlijst in te vullen? Deze kunt u dan op uw computer thuis invullen.
Als u verdere informatie wilt over de ROM, klikt u dan hier.
|
| Verwijsbrief: |
Kunt u kort aangeven wat voor soort verwijzing door uw verwijzer op de verwijsbrief is genoteerd? (bv. psychologische hulp, eerstelijnspsychologische hulp, psychotherapie, tweedelijnspsychologische zorg)
Invalid Input |
| Hulpvraag: |
Invalid Input |
|
| Wat is volgens u de oorzaak van uw klachten? |
Invalid Input |
|
| Voorkeur voor dagdelen: |
Invalid Input |
|
| Vestiging: |
Mocht u eventueel sneller in onze praktijk in Breda kunnen worden geholpen dan in Tilburg,
zou u er dan mee akkoord zijn om in Breda in behandeling te gaan?
Gelieve een keuze te maken |
| Algemene voorwaarden: (*) |
U heeft de algemene voorwaarden niet akkoord gegeven. Gelieve dit te controleren alvorens het formulier nog een keer te verzenden. |
|
|
|
|
| Verzenden |
|
|
| |
|
|
